Sachschaden Schadenmeldung (Glasbruchschaden)

Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.

Versicherungsnehmer:
Policen-Nummer:
Gesellschaft:

Straße:
PLZ/Ort: 
Telefon(privat):
Telefon(dienstl.):
Fax-Nummer:
e-Mail:

Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sache(n)?Nein, sondern 
Ja
Gehören die Sachen zum Betriebsvermögen?Nein
Ja
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?Nein
Ja
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert? (z.B. Anteilvers., gleichartige Vers., Kfz-Vers., Glasvers., Reisegepäckvers., Geb.-/ Hausratvers.)Nein
Ja, bei/ über 
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen sicherungsübereignet?Nein
Ja

Welchem Verwendungszweck diente(n) die beschädigte(n) Scheibe(n)? Türscheibe
Fensterscheibe
Spiegel
Glasplatte
oder
Gesamtverglasungsfläche in m²(bei Balkon-, Veranda- o. Wintergartenverglasungen)

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
(z. B. bei mutwilliger Beschädigung oder Einbruch)
Nein
Ja

Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft

 Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben.
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Datum: 

            

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